Hoorpaspoort.nl is een initiatief van Hoorspeciaalzaak.nl, ThuisserviceAudicien.nl, DeHoorkamer.nl en AudicienspraktijkCostaBlanca.com welke zijn aangesloten bij HoorProfs, het collectief van zelfstandige audiciens en Stichting Audicienregister. Samen met u gaan wij op zoek naar de beste zorg voor uw gehoor, afgestemd op uw individuele wensen. Om deze kwaliteit te kunnen garanderen, registreren wij een aantal persoonlijke gegevens in uw klantdossier.
In het kader van uw privacy willen wij graag aangeven welke gegevens wij in ieder geval registreren in uw klantdossier. Deze gegevens registreren wij uitsluitend voor uw persoonlijke klantdossier en worden uitsluitend gebruikt door Hoorspeciaalzaak.nl of DeHoorkamer.nl in het kader van het te leveren van de voor u benodigde auditieve zorg.
Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, vragen wij u om voorafgaand aan uw afspraak enkele persoonlijke en medische gegevens digitaal in te vullen. Dit bespaart tijd tijdens uw bezoek en zorgt ervoor dat onze audiciens zich volledig kunnen richten op een passend advies en de beste zorg voor uw gehoor. Het invullen van het formulier neemt gemiddeld ongeveer 30 minuten in beslag.
U kunt direct beginnen door op de rode knop 'Start Hier' te klikken. Het formulier leidt u stap voor stap door alle vragen heen. Uw gegevens worden veilig verwerkt en uitsluitend gebruikt voor uw afspraak bij de audicien. Zodra u alles hebt ingevuld, ontvangen wij uw gegevens automatisch en kunnen wij ons optimaal voorbereiden op uw bezoek.
Vul uw gegevens in om uw hoorpaspoort in te vullen voor uw aankomende afspraak.
Hoe ervaart u uw gehoor in dagelijkse situaties?
Geef een korte toelichting bij elk van de onderstaande onderwerpen waar u problemen mee ervaart.
Informatie over uw gezondheid en gehoorgeschiedenis.
Onderzoek naar uw gehoor
Doel vragenlijst
Deze vragenlijst wordt afgenomen om te bepalen in welke situaties u vindt dat u niet kunt horen of verstaan. Bijvoorbeeld bij het verstaan van iemand op een drukke verjaardag, of bij het horen waar een toeterende auto vandaan komt. De vragenlijst bestaat uit drie delen. Bij ieder deel staat een korte uitleg. Uw audicien gaat uw antwoorden op deze vragenlijst gebruiken om te bepalen op welke wijze u met een hoortoestel of andere hoorhulpmiddelen geholpen kunt worden.
Uitgaan van uw situatie zonder of met hoortoestel(len)?
Heeft u (nog) geen hoortoestel(len)? Ga er dan bij het invullen van de vragenlijst van uit hoe u hoort zonder hoortoestel. Heeft u al een hoortoestel of hoortoestellen? Ga dan bij het invullen van deze vragenlijst uit van hoe u hoort mét uw huidige hoortoestel(len) in. Uw audicien zal daar dan rekening mee houden bij het uitwerken van uw antwoorden.
Hulp bij het invullen van de lijst
Als u niet in staat bent de vragenlijst zelfstandig in te vullen, dan mag u door iemand geholpen worden. Het is dan wel belangrijk dat u aangeeft hoe u zélf vindt dat u hoort. Het is dus niet de bedoeling dat iemand anders dat voor u bepaalt. Als u door iemand geholpen bent, geeft u dit aan het einde van de vragenlijst aan. Het is niet de bedoeling dat de audicien de vragenlijst voor u invult.
Tip
Wees kritisch en schakel uw andere zintuigen uit wanneer u deze vragenlijst gaat invullen. Concentreer alleen maar op het gehoor c.q. de waarneming die u in staat bent met uw gehoor.
DEEL I, Algemene situaties
In dit gedeelte van de vragenlijst worden u vragen gesteld over verschillende situaties. Bij iedere vraag staat een afbeelding. Hierop kunt u zien welke hoorsituatie in de vraag precies wordt bedoeld. Per vraag geeft u aan hoe vaak u in deze situatie moeite heeft met horen of verstaan: bijna nooit, soms, vaak of bijna altijd. U kiest het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Ook is er de antwoordoptie 'niet van toepassing'. Let op: klik alleen 'niet van toepassing' aan als u in een bepaalde situatie echt helemaal niet (meer) komt. Alleen dan is deze situatie op u dus niet van toepassing.
Uw persoonlijke situaties waarin u niet goed kunt horen
In het vorige deel van de vragenlijst vroegen wij u hoe goed u hoort in een aantal algemene situaties. In het volgende gedeelte van de vragenlijst kunt u een aantal situaties aangeven uit uw eigen leven, waarin u problemen heeft met horen. Bijvoorbeeld situaties op uw werk of juist thuis. Denk ook aan dingen die u een tijd niet meer doet, omdat u in die situatie geen gesprek kan voeren, of omdat u bang bent verkeerde antwoorden te geven. Geef ook aan hoe vaak deze situatie ongeveer voorkomt. Uw audicien zal uw situaties met u bespreken en samen kunt u nadenken over wat er mogelijk is om de situaties voor u te verbeteren.
Impact van uw hoorproblemen op uw dagelijks leven
Dit is het laatste deel van de vragenlijst. Hierin wordt u gevraagd hoeveel moeite u moet doen om te kunnen horen of verstaan. Ook krijgt u vragen over de invloed van uw hoorproblemen op uw functioneren. Per vraag kunt u kiezen uit de volgende antwoorden: Erg veel, veel, een beetje of weinig. U kiest het antwoord dat het meest op u van toepassing is. Ook is er de antwoordoptie 'niet van toepassing'. Let op: u mag alleen 'niet van toepassing' aanklikken als een bepaalde vraag echt helemaal niet op u van toepassing is.
| Vraag | Erg veel | Veel | Een beetje | Niet | Niet van toepassing |
|---|---|---|---|---|---|
| Hoeveel moeite moet u doen om anderen te verstaan? | |||||
| Last van vermoeidheid door uw hoorprobleem? | |||||
| Hoeveel last heeft u van uw hoorprobleem? | |||||
| Beïnvloedt uw hoorprobleem uw sociale leven? | |||||
| Beïnvloedt uw hoorprobleem uw functioneren op werk / school / activiteiten? |
Lees de onderstaande verklaringen aandachtig door en geef uw akkoord.